Мезентериальная ишемия, ишемия кишечника и ишемия толстой кишки для USMLE, шаг 2

Ишемия брыжейки, ишемия толстой кишки, ишемия кишечника (острая и хроническая) – рукописная лекция, презентация, посвященная признакам и симптомам, анатомии, физиологии, патофизиологии, лечению и тактике ведения пациентов, проходящих курс USMLE, шаг 2. АНАТОМИЯ Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты, отдает среднюю ободочную артерию, которая идет к поперечной ободочной кишке. Затем отдает правую ободочную артерию, которая аностамозируется со средней ободочной артерией. С левой стороны она отдает тощекишечные артерии. Кровоснабжает весь тонкий кишечник, за исключением двенадцатиперстной кишки. В толстой кишке она кровоснабжает слепую кишку, восходящую ободочную кишку и проксимальный отдел поперечной ободочной кишки. Нижняя брыжеечная артерия отходит от аорты, отдает левую ободочную артерию, которая идет к восходящей и нисходящей ободочной кишке. Сигмовидные артерии идут вниз к анальному каналу и геморроидальным узлам. Охватывает дистальный отдел поперечной ободочной кишки, нисходящий отдел ободочной кишки, сигмовидную ободочную кишку и прямую кишку. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Это может быть как артериальная окклюзия, эмболия или тромб, венозная окклюзия, так и артериальный вазоспазм. Если это затрагивает тонкую кишку, это называется мезентериальной ишемией, включая печень, селезенку, почки, а толстую кишку – ишемией толстой кишки. Из-за высокого кровотока и низкого потребления кислорода кровоток должен быть уменьшен вдвое, прежде чем появятся какие-либо симптомы. Поэтому при гипотонии кровоток от кишечника направляется к мозгу и сердцу. Повреждения могут быть вызваны гипоксией и реперфузией, оба типа приводят к повреждению. Кишечник может компенсировать 75% кровотока до 12 часов, поскольку потребляет больше кислорода. Толстая кишка более уязвима из-за гипоперфузии. ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Боль, несоответствующая физикальным данным и возникающая остро. Хроническое состояние, при котором кишечник способен компенсировать нарушения за счёт коллатералей, приводит к кишечной ангине, боли после еды. Перитонеальные симптомы, такие как защитное напряжение, ригидность, выявляются поздно. Вздутие живота и ослабление кишечных шумов указывают на трансмуральную ишемию. Конечная стадия – шок, дегидратация. ОБЗОРЫ Лабораторные данные: лейкоцитоз, гемоконцентрация с метаболическим ацидозом, лактат-специфический тест, если исключить шок, диабетический кетоацидоз, почечная/печёночная недостаточность. Высокий уровень амилазы 50%, фосфата 80% и D-димера из-за тромбообразования. Также доступны методы визуализации. Артериальная эмболия Смещенный эмбол в левом предсердии/левом желудочке или клапане чаще встречается при верхней мышечной артерии из-за более широкого и узкого угла. 3–10 см от начала верхней мышечной артерии. Поражает среднюю часть тощей кишки. В 20% случаев могут наблюдаться множественные эмболии. Лечение включает в себя хирургическую лапратомию с эмболэктомией и удаление артерии с эмболами. Осмотрите оставшуюся часть кишечника на предмет ишемии. Тромболитики назначают в течение 8 часов и без признаков перитонита. Если состояние не улучшается в течение 4 часов, следует провести операцию. Варфейн – долгосрочный препарат. Артериальный тромб Атеросклеротическая бляшка образуется при наличии в анамнезе травмы или инфекции брюшной полости. Поражает верхнюю мышечную оболочку (СМА) и целиакию. Лечение включает реваскуляризацию, тромбэктомию, резекцию нежизнеспособных сегментов. Для длительного контроля назначают аспирин. Венозный тромб Гиперкоагуляционное состояние связано с триадой Вирхова, такой как турбулентный поток, повреждение эндотелия, застой крови. Поражает подвздошную, тощую, толстую и двенадцатиперстную кишку. Окклюзия вены приводит к повышению сопротивления, оттоку жидкости и отеку. Факторы риска включают тромбоз глубоких вен, объемное образование в брюшной полости, например, опухоль или псевдокисту, которое физически закупоривает вену. Воспаления, такие как панкреатит и дивертикулит, вызывающие выброс протромбогенных цитокинов. Миелопролиферативные состояния, портальная гипертензия, приобретенный тромбофилизм (ОКП, злокачественные новообразования), наследственная тромбофилия. Воспалительные заболевания кишечника. Могут протекать в острой, подострой или хронической форме. Неокклюзионная мезентериальная ишемия