Erro 54: o defeito que ninguém sabia ler | Therac-25, 1986

21 de março de 1986, Tyler, Texas. Você opera uma máquina de radioterapia. Digita o modo errado, corrige com a seta para cima, aperta Enter e liga o feixe. Menos de oito segundos, nenhum erro na tela. Do outro lado da parede, o paciente leva uma dose de radiação dezenas de vezes maior que a prescrita. Esta é a história real da Therac-25, contada como se você estivesse lá. Capítulos 0:00 Oito segundos 0:23 Você no console 2:18 Malfunction 54 4:43 De novo 5:53 A tela mentiu 7:44 O fusível 8:44 Fita isolante 9:19 A resposta Fontes Nancy Leveson e Clark Turner, "An Investigation of the Therac-25 Accidents", IEEE Computer, julho de 1993: a sequência de teclas, a mensagem Malfunction 54, os acidentes de 1985 a 1987, a resposta do fabricante, a carta sobre a tecla da seta e a ação da FDA. KLTV (Tyler, Texas), entrevista com o físico Fritz Hager, 19 de maio de 2026: a investigação no hospital, o medidor fora da escala, o clarão azul, os telefonemas aos hospitais e o almoço da associação de físicos. Online Ethics Center, linha do tempo do caso Therac-25. Sobre este vídeo Animação feita por código. As imagens realistas são ilustrações geradas por IA e não mostram a máquina, as pessoas nem o hospital reais. A trilha foi feita com IA (Google Lyria). Narração com voz sintética. Os pacientes e a operadora não são identificados por respeito. Se inscreve. Toda história deste canal aconteceu de verdade. #therac25 #históriareal #erro