2年近く前にも、同じ型のドアが空中で外れていた。直す命令は、電話1本の約束で見送られた。日本人48人を含む346人が亡くなったトルコ航空981便墜落事故の真相【事故検証】
仕事帰りの事故調査ノート
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2年近く前にも、同じ型のドアが空中で外れていた。直す命令は、電話1本の約束で見送られた。日本人48人を含む346人が亡くなったトルコ航空981便墜落事故の真相【事故検証】
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【この動画について】
1974年3月3日、日曜日の昼。パリの北東37キロの森に、トルコ航空981便が落ちました。乗っていた346人は、全員が亡くなっています。乗客のうち、日本人と確かめられたのは48人。その多くは、銀行や商社への入社が決まっていた、若い人たちでした。
原因は、機体の後ろにある、貨物室のドアでした。飛んでいる最中に、そのドアが外れたのです。実は2年近く前にも、同じ型の旅客機で、同じ位置のドアが空中で外れていました。フランスの事故報告書は、結論の最後に「危険は、前の事故ですでに明らかだった」と書いています。アメリカ上院の報告によれば、直すことは政府の命令にならず、航空の役所のトップとメーカーの社長の、電話1本の約束で決まりました。
この動画は、フランスの事故調査委員会の報告書を、原文で読んで作っています。アメリカ上院の調査報告と、日本の国会の記録も確かめました。
・なぜ、閉めたはずのドアが外れたのか
・なぜ、命令は出なかったのか
・なぜ、その直しが、この機体には入っていなかったのか
【目次】
00:00 第1章 2年近く前にも外れていたドア
02:13 第2章 その日のオルリー
05:49 第3章 閉まったように見えるドア
09:11 第4章 予兆
13:53 第5章 電話1本の約束
18:06 第6章 29号機に付いていなかった板
22:28 第7章 77秒
25:43 第8章 日本の48人と、報告書の結論
29:09 第9章 その後
【この動画に出てくる言葉】
・貨物ドア … 旅客機の床の下にある、荷物を入れる部屋(貨物室)のドア。DC-10には3つあり、この事故で外れたのは後ろの左側のドア
・与圧 … 高い空を飛ぶあいだ、機内の空気の圧力を外より高く保っておくこと。その圧力の差は、ドアを外へ押し出す力になる
・減圧 … 機内の空気が一気に抜けること。この事故では、ドアが外れて貨物室の空気が抜け、客室の床の上と下に圧力の差が生まれた
・フック … 貨物ドアの下の縁にある4つの金具。胴体の側に引っかかって、ドアを留める
・ロックピン … フックの後ろに差しこんで、フックが戻らないよう止めるピン
・通気扉 … 貨物ドアについた小さな扉。錠がかかっていなければ開いたままになり、機内に空気を詰められない。安全のための仕かけ
・のぞき窓 … 貨物ドアの下にある小さな窓。錠がかかると差しこまれる中のピンを、外から確かめるためのもの
・航空機関士 … 操縦室で、エンジンや電気を受けもつ乗員
・SB(サービス・ブレティン) … メーカーが航空会社へ出す、直し方の知らせ。すすめるものであって、命令ではない
・AD(耐空性改善命令) … FAAが出す「直さなければ飛んではならない」という命令。期限までに直さない機体は、飛ぶことができなくなる
・FAA(連邦航空局) … アメリカで旅客機の安全を受けもつ役所
・NTSB(国家運輸安全委員会) … アメリカで事故の原因を調べる国の機関
・紳士協定 … 書面ではなく、互いを信じて交わす約束
・上院 … アメリカの議会は2つに分かれていて、その片方。この動画の「上院の委員会」は、事故の3か月後に、調べた結果を報告にまとめた
・公聴会 … 議会が、関係する人を呼んで話を聞く会
・官報 … 国が決まりごとを広く知らせるために出す、公の刊行物。アメリカでは、貨物ドアの命令がここに載った日から、だれにでも効力を持った
・供述 … 調べに対して話した内容
・ボイスレコーダー … 操縦室の声や音を録る装置
・昇降舵 … 機首を上げ下げする、尾翼の舵
・確定の注文 … 取り消さない前提で出す注文
※ この動画の時刻は、パリの時刻です。事故の報告書は「世界時」(世界の基準の時刻)で書かれていて、パリの時刻はそれに1時間足したものです。
【出典】
・フランス 事故調査委員会の最終報告書(Rapport final・1976年2月・付属書つき)
・英国 航空事故調査局(AIB)『Aircraft Accident Report 8/76』(フランスの報告書の英訳)
・米上院 商業委員会 航空小委員会『Report on the oversight hearings and investigation of the DC-10 aircraft』(1974年6月)
・米国家運輸安全委員会(NTSB)『AAR-73-02』(ウィンザーの事故・1973年)
・米連邦航空局(FAA)耐空性改善命令 AD 74-08-04・AD 74-12-07・AD 75-15-05/米官報 1974年4月2日/ダグラス社 SB 52-37
・国会会議録(国立国会図書館):衆議院の予算委員会・運輸委員会・交通安全対策特別委員会ほか(1972年・1974年・1976年)
【写真】
・オランダ国立公文書館(Anefo) 4点=CC0
・米連邦航空局(FAA) 1点・マクドネル・ダグラス社の広報写真 2点=パブリックドメイン
・CC BY 2.0(許諾 https://creativecommons.org/licenses/...
GeorgeM757 https://commons.wikimedia.org/wiki/Fi...
・CC BY 3.0(許諾 https://creativecommons.org/licenses/...
RuthAS https://commons.wikimedia.org/wiki/Fi...
Piergiuliano Chesi https://commons.wikimedia.org/wiki/Fi...
Piergiuliano Chesi https://commons.wikimedia.org/wiki/Fi...
Piergiuliano Chesi https://commons.wikimedia.org/wiki/Fi...
Mel22 https://commons.wikimedia.org/wiki/Fi...
・CC BY 4.0(許諾 https://creativecommons.org/licenses/...
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Volker von Bonin/フィンランド文化遺産庁 https://commons.wikimedia.org/wiki/Fi...
Ian Abbott https://commons.wikimedia.org/wiki/Fi...
・CC BY-SA 2.0(許諾 https://creativecommons.org/licenses/...
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・CC BY-SA 2.0 fr(許諾 https://creativecommons.org/licenses/...
P.poschadel https://commons.wikimedia.org/wiki/Fi...
・CC BY-SA 4.0(許諾 https://creativecommons.org/licenses/...
スイス航空/ETH 図書館 https://commons.wikimedia.org/wiki/Fi...
M D West https://commons.wikimedia.org/wiki/Fi...
※ CC BY の写真 9点は、切り出しと色調の変更をしています。慰霊の名前の壁の写真は、名前にモザイクをかけています。
※ CC BY-SA の写真 6点は、切らず・色を変えず・何も重ねず、そのままの形で額に入れて出しています(無改変)。
・報告書などの頁 23枚:上の出典の資料より
動画に出てくる数値・時刻・証言の言葉は、これらの記録によります。
資料によって数が違うところ、報告書が言い切っていないところは、画面でそのまま断っています。
※ サムネイルは、事故機の姉妹機 TC-JAU(同じトルコ航空の DC-10・1974年/RuthAS・CC BY 3.0)の写真に、文字を重ねたものです。事故機そのものの写真ではありません。