Пациент с онкологией и инфарктом. Как, кому и где лечить, чтобы не навредить?

👨🔬Проблематика: Noli nocere! - Не навреди! (латынь) 🤕Пациент с онкологией и инфарктом. 🤔Как, кому и где лечить, чтобы не навредить? 🩸Механизмы ишемии миокарда у пациента с онкологическим заболеванием включают в себя множество факторов, в том числе синдром Труссо - от гиперкоагуляции (тромбозы) до кровотечения (дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой в связи с анемией). 🙍♂️Клинический случай лечения коморбидного пациента К. 57 лет с ишемией миокарда на фоне многососудистого поражения коронарных артерий и кровотечения из распадающейся опухоли желудка. 📝Анамнез жизни: 📈Гипертоническая болезнь длительно. 🧠02.09.2019г. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой среднемозговой артерии. ❤️🩹02.09.2019г. Острый мелкоочаговый инфаркт миокарда (оперативное лечение не проводилось). ❤️🩹17.05.2026г. Острый мелкоочаговый инфаркт миокарда 💗18.05.2026г. Нарушение ритма сердца: пароксизм фибрилляции предсердий, электрическая кардиоверсия с восстановлением синусового ритма от без осложнений; 📝Анамнез заболевания: 🌋Около 2 лет назад стал отмечать одышку, слабость при подъеме в гору, не обращаясь за медицинской помощью. 🚶♂️Последние 6 месяцев отмечалось ухудшение состояния в виде снижения толерантности к физическим нагрузкам (боли за грудиной и одышка при ходьбе на ровном расстоянии 500-600 метров); 🦞Тогда же стал отмечать и боли в эпигастрии; 💊Самостоятельно принимал обезболивающие средства (ибупрофен), без выраженного эффекта. 🔬После появления стула темного цвета проводилось обследование, выявлено снижение гемоглобина по данным ОАК и язвенный дефект по данным ЭГДС, назначалась гастропротективная терапия. ❤️🩹В апреле 2026г. отметил сжимающие загрудинные боли при ходьбе на расстоянии до 100 метров. 🚑17.05.2026г. бригадой СМП госпитализирован в городскую клинику с диагнозом ОКСбпST; 🩻Выполнена коронарография (КАГ) от 17.05.2026г: ПМЖВ стеноз в с/3 80%, ДВ1 стеноз в устье и п/3 80%, ОА в с/3 стеноз 75%, ВТК стеноз в п/3 95%, ПКА стеноз в с/3 80%. 👨⚕️Учитывая характер поражения коронных артерий, пациент консультирован кардиохирургом, рекомендовано выполнение открытой реваскуляризации миокарда - аортокоронарное шунтирование (АКШ); 🙅♂️На тот момент от выполнения АКШ пациент отказался - оформлен письменный отказ. Ввиду отказа пациента от АКШ рассматривался вариант выполнения этапного стентирования коронарных артерий (ЧКВ). 🩸Однако по данным ОАК при поступлении выявлено снижение гемоглобина до 70 г/л, что не позволяло применить необходимую для проведения ЧКВ антиагрегантную терапию в полном объеме, проводилась инфузия эритроцитарной взвеси (2 дозы), на фоне чего гемоглобин 109г/л. 🦞После стабилизации состояния выполнено ЭГДС от 18.05.2026г - контактно кровоточащая язва угла желудка размером до 4-4,5 см, глубиной до 0,3-0,4см, в дне плотный фибрин (Forrest III;A1 по кл.Sakito-Miwa), картина поверхностного гастрита на фоне атрофии по "закрытому типу", проведена биопсия, по результатам которой диагностирована умеренно дифференцированная G2 аденокарцинома желудка кишечного типа, с инвазией как минимум в собственную мышечную пластинку слизистой оболочки. НР -. 🤷♂️Ввиду выявленного верифицированного злокачественного новообразования желудка, метод лечения в объеме ЧКВ представлялся сомнительным, по причине угрозы кровотечения и после стабилизации состояния пациент был выписан на амбулаторный этап лечения с рекомендацией обратиться к онкологу по месту жительства. Однако в специфическом онкологическом лечении по месту жительства было отказано ввиду наличия выраженной сердечно-сосудистой патологии. 🏥Клиническая тактика. 02.06.2026 пациент самостоятельно обратился на консультацию в ФГБУ РНЦРР МЗ РФ, где проведен консилиум совместно с заведующим отделением абдоминальной онкологией д.м.н. Гончаровым С.В. и сотрудниками кафедры ССХ ФДПО ИНОПР РНИМУ, учитывая коморбидный статус пациента с наличием тяжелого многоуровневого, многососудистого поражения коронарного русла, с высоким риском рецидива ОИМ (1-2 типа) на фоне наличия онкологического заболевания желудка T2N1M0 (с наличием язвенного дефекта тела желудка) с высоким риском кровотечения на фоне дезагрегантной терапии ИБС - показано проведение симультанной хирургической коррекции ИБС и CR желудка в объеме МКШ, АКШ (OFF PUMP), эндоскопическая резекция желудка с регионарной лимфаденэктомией. Что и было выполнено, о результатах проведенного лечения см. видео. Видео носит информационный характер и не является медицинской рекомендацией. При любых симптомах обратитесь к специалисту. Мы в телеграм: t.me/CCX_RNIMU