なぜ二重化した設備が同時に止まるのか【共通原因故障×規模の経済】

なぜ、二重化した設備が同時に止まるのか。 運が悪かった、という説明では足りません。 この回は、信頼性工学の「共通原因故障」を背骨に、化学の工場、北海道の停電、旅客機のエンジンの記録をたどります。経済学の「規模の経済」と「期待損失」で経営側の事情も確かめ、最後に、個人・チームと設計・契約と組織の3段で、明日から使える対策を渡します。 ■ この動画でわかること ・重ねたはずの守りが、まとめて止まる仕組み（共通原因故障とベータファクタ） ・同じ型をそろえることが、経営側の席では筋が通る理由 ・その判断が、二重化のあとに残る危険を小さく見積もらせる仕組み ・2台をつなぐ「杭」を数え、分けるための3段の対策と、その根拠の強さ ■ チャプター 0:00 序 0:44 事象：二台は一緒に止まる 3:27 定説：運が悪かったのではない 6:04 モデル：二台は杭でつながる 9:32 真因：経営側の席に座る 13:40 事例：分けた所、分けない所 16:16 限界：分けても残る杭 17:29 処方：杭を数え、分けて結ぶ ■ おことわり ・第3章と第4章の確率（1万回に1回、約925回に1回など）は、説明のための仮の数値です。実在の設備の値ではありません。 ・「台数を増やしても共通の分は減らない」は、いちばん単純なモデルでの話です。実務の手引きは、台数の組み方に応じて補正します。 ・処方の各項目には、根拠の強さを添えました。「提案」とした項目の効果は、確かめていません。 ・旅客機の件の「その後」は、会社が対策の一式のあとに報告したもので、どの対策が効いたかは分かりません。 ・航空会社の機材の研究、大規模な計算機の設備のディスクの研究を、ほかの現場に当てはめるのは類推です。 ・北海道の停電は、1つの地震で複数の設備が同時に止まり、そのあと停止が続いたものです。全体を共通原因故障と言い切るものではありません。 ・事故の原因は、各報告書の結論によります。特定の企業や個人を批判するものではありません。 ■ 関連動画 第1回：なぜ事故を防いだ人は評価されないのか【可観測性×エージェンシー理論】    • なぜ事故を防いだ人は評価されないのか【可観測性×エージェンシー理論】   ■ 出典（登場順） ・U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (2018). Organic Peroxide Decomposition, Release, and Fire at Arkema Crosby Following Hurricane Harvey Flooding（要約版） https://www.csb.gov/assets/1/20/CSB_A... ・同（2018）最終報告の公表の告知 https://www.csb.gov/csb-releases-arke... ・AIChE CCPS, Process Safety Glossary: Common Cause or Common Mode Failure https://www.aiche.org/ccps/resources/... ・IEC 61508 (2010) Functional safety of electrical/electronic/programmable electronic safety-related systems（定義は Rausand & Lundteigen の講義資料による） ・電力広域的運営推進機関（2018）「流通設備の整備計画の策定（送配電等業務指針第55条）におけるN−1電制の先行適用の考え方について」 https://www.occto.or.jp/access/oshira... ・電力広域的運営推進機関 平成30年北海道胆振東部地震に伴う大規模停電に関する検証委員会（2018）最終報告（英語の要約版） https://www.occto.or.jp/iinkai/hokkai... ・札幌市危機管理対策室（2020）札幌市地震被害想定検討委員会 資料4「大規模停電」（最終報告の引用） https://www.city.sapporo.jp/kikikanri... ・Hauge, S., Hoem, Å. S., Hokstad, P., Håbrekke, S. & Lundteigen, M. A. (2015). Common Cause Failures in Safety Instrumented Systems: Beta-factors and equipment specific checklists based on operational experience. SINTEF A26922. https://www.sintef.no/en/publication